Почему шизофреники много курят?

Есть у меня коллега, который подрабатывает избавлением страждущих от зависимостей — алкогольной и никотиновой. Сетовал он мне не раз на родственников наших пациентов с шизофренией: всё пытаются привести несчастных к нему, от табакокурения избавить. И недоумевают (а часто даже обижаются), когда он им отказывает.

Мол, как же так? Вы видите, как человек много курит? А во время обострения так и вовсе чадит, что твой паровоз! Ему же вредно! Мало того, что таблетки пьёт, так ещё и сигареты эти пачками выкуривает!

Пытается коллега втолковать людям, что у их родственника болезнь такая, что не просто так тот курит, что ему так легче её переносить — многие просто не слышат. Или не верят. А ведь наблюдение-то давнее. И если разобраться внимательнее, оказывается, что курение для шизофреника — не прихоть. Показатель курения при шизофрении достигает 80% по сравнению с менее чем 30% среди населения в целом, и это не случайность. Впрочем, давайте по порядку.

Я рассказывал вам о том, какие нейромедиаторы работают в нашей центральной нервной системе. А также рассказывал о том, как никотин действует на некоторые ацетилхолиновые рецепторы. И, не вдаваясь в подробности, отмечал, что зачастую его общее действие — нормализующее: может активировать работу мозга при усталости (уработался или в голову нужная мысль не идёт — перекури) и притормозить её же при излишнем возбуждении или стрессе, может активировать или, напротив, притушить аппетит…

Учёные сразу из нескольких заведений (Высшей школы экономики, Института Пастера, Высшей нормальной школы, Национального центра научных исследований Франции, Национального института исследований в области здравоохранения и медицины и Университета Колорадо) решили однажды провести более детальное исследование влияния никотина на работу мозга. Им тоже не давало покоя наблюдение за тем, как много курят психически больные люди. И очень хотелось разобраться: почему так? Итоги исследования опубликовали в статье. Вкратце я вас с ними познакомлю.

Отдувались за людей, как это часто бывает, мыши. Незадолго до начала исследования было обнаружено, что есть среди нашего обширного набора генов один интересный. Называется он CHRNA5. И если в нём происходит мутация, то сбой в работе этого гена может вызвать одновременно и когнитивные нарушения (иными словами — сбой в познавательной и мыслительной способности), и облегчить формирование никотиновой зависимости. А самое главное — при шизофрении этот ген-то как раз и мутирует.

Тут нужно сделать небольшое, но необходимое замечание. Дело в том, что этот ген — не единственный мутант при шизофрении. Её вообще называют «болезнью ста генов» — поскольку найдено немногим более сотни слабых мест в нашем геноме, мутации в которых встречаются при шизофрении (вернее, сказать — при шизофрениях, поскольку это не одно заболевание, а целый ряд, объединённый схожим набором симптомов и закономерностями развития). Но CHRNA5 довольно показателен, и мутации в нём часто находят, если исследуют генетику этой болезни.

Кодирует этот ген синтез одного белка, входящего в состав особых рецепторов в ряде нервных клеток. Конкретно — рецепторов типа а5 nAChR. Это не по-албански, это означает пятый подтип рецепторов, откликающихся одновременно и на никотин, и на ацетилхолин. Изрядное количество нервных клеток с такими рецепторами сосредоточено в префронтальной области коры головного мозга. И если из-за мутации на строительство рецептора поступает «неправильный» белок — тот или снижает свою активность, или вовсе перестаёт работать. Соответственно, падает активность в самой префронтальной коре, что, кстати, и отмечается при шизофрении. А также подтверждается моделью изменившегося поведения у поколения мышей, которые в эксперименте вырастили уже с этим самым мутировавшим геном CHRNA5. Не срабатывает рецептор на ацетилхолин — и всё тут. Но стоит дать чуток никотина — и работа этих повреждённых рецепторов нормализуется.

Тут надо сделать уточнение: конечно же, никотин не приводит шизофреника в полную норму, поскольку нейроны префронтальной коры — не единственные, которые страдают при этой болезни. Но курение помогает пациенту облегчить ряд испытываемых неприятных симптомов, уменьшить проявление побочных эффектов от принимаемых нейролептиков, чуток подстегнуть мотивацию своих действий, усилить эмоциональный отклик и удовольствие от общения, быть более решительным в ситуации, требующей принять решение, более внимательным или, наоборот, более расслабленным и т. д. — в общем, хотя бы отчасти вернуть всё то, что страдает при болезни из-за прогресса негативной симптоматики.

Вот и задумались учёные над тем, что, вероятно, стоило бы обратить на никотин более пристальное внимание. А возможно, и вовсе разработать на его основе лекарство. Желательно без негативных побочных эффектов самого никотина… Хотя как по мне, так я бы, наряду с новыми таблетками, оставил и привычную форму выпуска — я имею в виду сигареты. Лекарство лекарством, но ведь и сам ритуал не последнее значение имеет.

Отказ от курения среди лиц с шизофренией

Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения, могут выкуривать в 3 раза больше сигарет по сравнению с остальным населением. Фактически, до 60% пациентов с шизофренией ─ курильщики. Хотя курение является контролируемым фактором риска, пациенты с серьезными психическими заболеваниями, как правило, не обращаются за помощью в службы отказа от курения. Являются ли люди с шизофренией генетически предрасположенными к курению? Является ли привычка курить формой самолечения? И, наконец, как специалисты в области психического здоровья могут побудить пациентов с шизофренией бросить курить?

Краткие факты: курение и шизофрения

Курение и шизофрения тесно связаны. В целом, по сравнению с людьми, страдающими другими психическими заболеваниями, пациенты с шизофренией :

• начинают курить в более раннем возрасте;
• выкуривают больше сигарет в день;
• курят более интенсивно, получая больше никотина в сигарете;
• более зависимы от никотина;
• реже получают помощь по борьбе с курением;
• более склонны к развитию заболеваний, связанных с курением.

Заболеваемость раком легких среди пациентов с шизофренией в 4 раза выше по сравнению с остальным населением в Соединенных Штатах. Кроме того, курильщики с шизофренией более склонны к регулярному употреблению алкоголя, реже следят за количеством потребляемой соли и насыщенных жиров, реже придерживаются диеты с высоким содержанием клетчатки или низким содержанием калорий, а также регулярных физических упражнений по сравнению с некурящими людьми, страдающими шизофренией.

Курение, генетика и шизофрения

Существуют доказательства генетической связи между курением и шизофренией. Фактически, наследуемость курения при шизофрении, по оценкам, достигает 65% по сравнению с 20% среди населения в целом. Исследования показали, что воздействие никотина на плод во время беременности, увеличивает шансы развития шизофрении у потомства. В частности, высокий уровень котинина в сыворотке матери связан с повышенным риском развития шизофрении в будущем. Это означает, что активное курение может влиять на развитие мозга плода, делая его более уязвимым для психических расстройств .

Интенсивность курения может играть важную роль в определении некоторых аспектов шизофрении. По данным проспективного исследования, подростки, которые курили более 10 сигарет в день, имели более высокий риск развития психоза по сравнению с некурящими. Помимо этого, у тех, кто начал курить раньше 13 лет, выше риск развития психоза в будущем по сравнению с теми, кто начал курить ежедневно после 14 лет.

Причина, по которой пациенты с шизофренией курят так активно и часто по сравнению с некурящими пациентами, может быть основана на общем наборе генов у никотиновой зависимости и шизофрении. В недавно проведенном исследовании ученые стремились определить гены и их соответствующие маршруты, связанные как с курением, так и с шизофренией. Они сравнили гены, которые были связаны с этими заболеваниями, и обнаружили 52 общих гена. Результаты позволяют предположить, что никотиновая зависимость и шизофрения имеют некоторую генетическую предрасположенность, но в этой области необходимы дополнительные исследования.

Является ли курение формой самолечения?

Долгое время считалось, что пациенты с шизофренией курят больше сигарет, чем основная часть населения, чтобы “заниматься самолечением” и уменьшить нарушения в скорости когнитивной обработки информации, внимании/бдительности, оперативной памяти, вербального и визуального обучения, рассуждения, решения проблем и социального познания. В ряде клинических исследований изучались последствия потребления никотина на когнитивные функции у пациентов с шизофренией, но степень никотиновой зависимости, состояние никотинового насыщения и никотиновой отмены, а также способы приема значительно различались между ними .

Есть доказательства того, что никотин может резко улучшить внимание/бдительность, но долгосрочные преимущества этого неясны. В недавнем исследовании ученые использовали данные функциональной магнитно-резонансной томографии для изучения различий между курильщиками с шизофренией и «здоровыми» курильщиками. Эти исследования обнаружили:

• Курение нормализует дисфункцию правого полосатого тела и префронтальной коры у пациентов с шизофренией.
• Курение вызывает выброс дофамина в кортикальных областях, особенно в поясной и префронтальной коре, а также в миндалине.
• Заядлое курение (более 25 сигарет) в день имело отношение к чрезмерной потери объема серого мозга в течение 5 лет у пациентов с шизофренией.
• У курильщиков с шизофренией было зафиксировано больше активности в вентромедиальной префронтальной коре с обеих сторон при показе провокационных изображений курения по сравнению с курильщиками без шизофрении.

Два исследования, проведенные среди большого числа европейских и китайских пациентов с шизофренией и здоровой контрольной группы, показали, что курение связано со значительными когнитивными нарушениями в обеих группах. Кроме того, сообщалось, что курение увеличило риск смерти по естественным причинам у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством более чем в 2 раза.

Ученые утверждают, что высокая распространенность курения и снижение темпов отказа от него среди пациентов с шизофренией могут быть связаны с потенциально более приятными эффектами от употребления сигарет у этой группы населения в сочетании с безразличием к опасным последствиям.

Поддержка и оказание услуг по прекращению курения

«В указаниях подчеркивается, что психиатрические службы должны стать полностью свободными от курения и всем людям, которые обращаются за услугами службы охраны психического здоровья, должен быть предоставлен полный доступ к мероприятиям по прекращению курения», ─ сказал Саймон Гилбоди, доктор философских наук, профессор кафедры наук о здоровье в Йоркском университете (Йорк, Великобритания) .

Имеющиеся данные говорят о том, что пациенты с шизофренией могут бросить курить и что поведенческие и фармацевтические вмешательства могут помочь. Ученые, участвующие в недавнем исследовании SCIMITAR +, разработали программу отказа от курения специально для людей с тяжелыми психическими расстройствами. Участники исследования были разделены на две группы: те, кто получал обычную терапию, и те, кто входил в индивидуальную программу по прекращению курения.

В группе с обычной терапией люди с тяжелыми психическими заболеваниями могли получить услуги по прекращению курения, которые проводились врачами первичного звена или другими местными службами. Они также могли позвонить по бесплатному телефону горячей линии за советом. Этой группе было рекомендовано бросить курить, обратиться к врачам первичного звена и в службы по прекращению курения.

Участникам, вошедшим в группу с индивидуальным уходом, была предложена структурированная программа, представленная квалифицированными специалистами в области психического здоровья/отказа от курения. Они могли запросить до 12 (30-минутных) очных консультаций дома или в клинике. Чтобы лучше обслуживать людей с тяжелыми психическими заболеваниями, программа включала несколько изменений, в том числе:

• Проведение нескольких осмотров перед определением даты прекращения курения;
• Обучение пациентов ряду доступных фармакологических средств для отказа от курения, таких как замена никотина и варениклин;
• Предложение о замене никотина перед установкой даты прекращения курения;
• Признание роли курения в контексте психического заболевания человека;
• Предоставление визитов на дом;
• Предоставление дополнительной личной поддержки после неудачной попытки бросить курить или рецидива;
• А также передача информации врачам первичной медицинской помощи и психиатрам об успешных попытках бросить курить для оперативной коррекции лекарственного лечения.

Количество пациентов, бросивших курить до 6-месячной отметки, на индивидуальной поддержке было в 2 раза выше, чем тех, кто получал обычную помощь: успешно бросившим курить считался человек с уровнем оксида углерода ниже 10-миллионной доли и который сообщил, что не курил на прошлой неделе. Кроме того, лица, участвующие в индивидуальной программе, с большей вероятностью, занимались собственным лечением и соблюдали фармакотерапию. В ходе исследования было также отмечено кратковременное улучшение физического здоровья, о котором сообщали сами участники, и, что, возможно, более важно, отсутствие ухудшения психического здоровья.

Хотя результаты SCIMITAR+ обнадеживают, А. Эден Эвинс, доктор медицинских наук и магистр наук общественного здоровья из Центра Наркологии и Клинических и Исследовательских программ по шизофрении психиатрического отделения общеклинической больницы штата Массачусетс и Гарвардской Медицинской школы, (Бостон, Массачусетс), подчеркивает, что в дополнение к консультациям эффективная фармакотерапия имеет решающее значение для обеспечения прекращения курения для пациентов с шизофренией .

Существуют доказательства того, что варениклин эффективен для курильщиков с шизофренией или биполярным расстройством, а бупропион, используемый с никотинзаместительной терапией или без нее, показал обнадеживающий эффект у пациентов с шизофренией. В других исследованиях антипсихотики второго поколения (клозапин и арипипразол) обуславливали более низкий показатель курения табака. В доклинических исследованиях клозапин и галоперидол подавляли никотиновую зависимость у крыс.

«Пока не известно, как будет протекать зависимость у курильщиков с серьезными психическими заболеваниями, если попытки снижения или отказа от курения были последовательно построены на основе фармакологической поддержки, самой эффективной фармакотерапии, предлагаемой всем регулярным курильщикам, ─ сказала доктор Эвинс. ─ Мы прогнозируем, что это приведет к большему успеху в отказе от курения и существенно сократит разрыв между заболеваемостью и смертностью среди этого населения».

Ученые рекомендуют, чтобы врачи спрашивали каждого пациента с тяжелым психическим заболеванием о его готовности бросить курить и направляли потенциальных участников в наиболее подходящие службы по отказу от курения в обществе.

«Результаты исследования SCIMITAR + будут полезны для информирования в клинической практике, поскольку мы показали, что прекращение курения может быть достигнуто для людей, которые пользуются психиатрическими услугами, так же, как и для всего населения курильщиков», ─ сказал Гилбоди.

«Лечение лиц, желающих бросить курить, должно быть первоочередной задачей в тех ситуациях, в которых оказывается помощь пациентам с шизофренией, ─ сказала Марина Сагуд, доктор медицинских наук, из Медицинского факультета Загребского университета (Загреб, Хорватия). ─ Теоретически, положительные эффекты никотина на работу мозга могут быть получены с помощью веществ, имитирующих эти эффекты, что является важной областью для будущих исследований».

Поддержите нас подпиской на Patreon

Автор перевода: Сафи А.И.

Курение и шизофрения – смертельная комбинация

Люди с психическими расстройствами курят в большем количестве, чем население в целом, и это особенно верно для людей с шизофренией. Люди с шизофренией не застрахованы от опасности курения, но они видят в этом краткосрочные преимущества, что делает для них очень трудным бросить курить.

Шизофрения и курение

Приблизительно 40 процентов россиян из населения в целом в настоящее время курят, согласно текущим оценкам, и более 80 процентов людей с шизофренией подвергаются этой пагубной привычке. И, мало того, что они курят больше, они выкуривают больше сигарет, чем другие курильщики. Люди с психическими заболеваниями, которые курят, как правило, заядлые курильщики, и они подвержены получать больше вредных веществ из сигарет.

Связь между шизофренией и курением

Существует несколько теорий, объясняющих эту связь. Возможно, что курение так или иначе помогает с мышлением, поэтому оно может действовать, как самолечение. Когнитивные нарушения — как проблемы с памятью, вниманием, а также организация мыслей в логическом порядке — и неспособность адекватного реагирования на повседневные события являются общими симптомами шизофрении, и есть некоторые основания предполагать, что никотин усиливает функционирование мозга у пациентов с шизофренией.

Другая теория заключается в том, что действие никотина минимизирует воздействие некоторых антипсихотических препаратов. В то время как курильщики нуждаются в более высоких дозах антипсихотических препаратов, они, кажется, испытывают меньше из самых серьезных побочных эффектов, включая позднюю дискинезию, неподдающийся лечению побочный эффект, который вызывает неконтролируемые движения тела.

Курение убивает людей страдающих шизофренией

Пока врачи не могут полностью понять, почему люди с шизофренией так много курят, но они знают, что сигареты убивают их.

Одно исследование изучало то, как люди с шизофренией умирают и выяснили, что курение играет определенную роль в ведущих причин преждевременной смерти:

• Респираторные заболевания являются одной из четырех главных причин преждевременной смерти людей с шизофренией.
• Люди с шизофренией, также находятся в группе риска для диабета. Курение влияет на резистентность к инсулину у людей с диабетом.
• Курение также является фактором риска развития болезней сердца, что является ведущей причиной смерти среди людей с шизофренией.

Бросить курить трудно

Одно из исследование выявило проблемы, которые мешают человеку с шизофренией успешно бросить курить:

• Курение – одно из немногих жизненных удовольствий для большинства людей, страдающих шизофренией.
• Человек может не иметь сил, чтобы бросить курить.
• Человек может опасаться, что его симптомы будут разгораться. Доказательства недостаточны, но в этом может быть некоторая доля правды.

Влияние никотина на симптомы шизофрении

Существует ли связь между курением табака и психическими расстройствами? Каково влияние никотина на течение шизофрении?

Наблюдения за людьми, страдающими различными психическими заболеваниями, действительно показывают, что никотиновая зависимость у них встречается очень часто. При этом можно сделать вывод, что больные шизофренией таким образом как-бы пытаются уменьшить проявления своей болезни, то есть фактически занимаются самолечением.

Ученые решили разобраться в этом вопросе. Результаты недавнего исследования о влиянии курения на симптомы шизофрении были опубликованы в журнале «Биологическая психиатрия». При изучении курящих и некурящих больных шизофренией было выяснено, что первые действительно получали видимое облегчение. У курящих лиц, страдающих психическим расстройством, улучшалось поведение, они становились общительнее, интересовались изменениями в окружающей обстановке и более живо реагировали на эти изменения. При проведении психологических тестов у курящих больных были зафиксированы более высокие показатели оценки активности внимания, мышления, памяти в сравнении с некурящими лицами из контрольной группы лиц, страдающих шизофренией.

Ученые связывают такие результаты с влиянием никотина на активность специальных рецепторов, расположенных в головном мозге. Алкалоиды табака оказывают раздражающее действие на ацетилхолиновые H-холинорецепторы, расположенные в телах дофаминовых нейронов. При этом увеличивается продукция различных нейромедиаторов – от дофамина и глутамата до серотонина и катехоламинов (адреналина и норадреналина). Такое воздействие и вызывает стимуляцию мышления и памяти, усиливает концентрацию внимания, уменьшает тревожность и страх, снижает негативизм и агрессивность.

Если курит здоровый человек, то такое положительное влияние отмечается только при выкуривании нескольких сигарет в день. При употреблении 5-10 и более сигарет в сутки все положительные моменты исчезают и происходит перевозбуждение рецепторов и усиление тревожности, ухудшение когнитивных процессов.
У больных шизофренией исходный уровень активности никотиновых холинорецепторов вероятно снижен, поэтому у них и отмечается небольшой положительный результат со снижением симптомов заболевания при табакокурении.Результаты исследования, проведенные учеными Йельского университета, были подтверждены при проведении всем наблюдаемым компьютерной томографии головного мозга.

Естественно, данные исследования ни в коем случае не пропагандируют курение среди лиц, страдающих шизофренией и другими психическими расстройствами. Вред никотина, его негативное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, желудочно-кишечный тракт и другие органы и системы организма несомненен. Ежегодно миллионы людей погибают от последствий злоупотребления никотином.
Полученные же американскими исследователями из Йельского университета данные о влиянии никотина при курении табака на мозг можно будет использовать при разработке новых лекарственных средств для лечения больных шизофренией.

Robyn Wootton et al. / Psychological Medicine, 2019

Британские генетики обнаружили причинно-следственную связь между курением и риском развития шизофрении и депрессии. С помощью полногеномного анализа ассоциаций они показали, что риск развития шизофрении у курильщиков выше в 2,27 раза, а депрессии — в 1,99 раза. При этом наблюдалась и обратная связь — но только для депрессии. Статья с описанием исследования опубликована в журнале Psychological Medicine.

Курильщиков среди людей с психическими расстройствами больше, чем среди здоровой популяции. Из-за дополнительных проблем со здоровьем, которые курение вызывает (например, болезни легких и сердечно-сосудистые заболевания), продолжительность их жизни может существенно сократиться, поэтому характер связи между курением и психическими расстройствами необходимо понимать точно. Он, однако, не всегда очевиден и установить его точно не удается даже с помощью изучения биохимических механизмов.

Известно, к примеру, что вещества, содержащиеся в табаке, подавляют выработку моноаминоксидазы — фермента, который расщепляет моноаминные нейромедиаторы, например, дофамин. Смежным действием обладают антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминоксидазы, из чего можно сделать вывод, что при депрессии курение могло бы использоваться в качестве средства самолечения.

С другой стороны, сам дофамин при высоких концентрациях никотина в организме начинает вырабатываться сильнее. Повышенная активность дофаминергических нейронов, в свою очередь, — один из явных биомаркеров шизофрении: именно поэтому большинство препаратов, купирующих симптомы заболевания, — антипсихотики — действуют именно на дофамин. Показать связь между курением и развитием психических расстройств через влияние на работу нейромедиаторов головного мозга, поэтому, можно, но она при этом останется двусторонней; кроме того, курение вполне может оказаться побочной переменной.

Робин Вуттон (Robyn Wotton) из Бристольского университета и его коллеги попробовали обнаружить причинно-следственную связь между курением и риском развития психических расстройств с помощью полногеномного поиска ассоциаций. Для этого они использовали результаты недавнего исследования, посвященного генетическим маркерам, связанным с курением как бинарной переменной: в нем на выборке в более 1,3 миллиона человек удалось обнаружить 378 однонуклеотидных полиморфизмов.

После этого они провели собственное исследование на геномах 462690 человек, которые предоставили информацию о том, сколько они курят, как часто и об их попытках бросить. В итоге ученым удалось обнаружить 126 полиморфизмов, связанных с длительностью курения, количеством выкуренных сигарет и тем, пытались ли люди прекратить (а также удалось ли им это).

Далее ученые использовали уже известные однонуклеотидные полиморфизмы, связанные с развитием депрессии и шизофрении (40 и 114 соответственно). Статистический анализ связи между курением и развитием психических расстройств ученые провели с помощью методов менделевской рандомизации — они оценивают влияние генетических маркеров на развитие какого-либо признака в качестве инструментальных переменных и помогают определить причинно-следственную связь (с оглядкой на то, что генетические факторы — переменная случайная).

Анализ показал, что курение (как бинарная переменная, так и все изученные показатели) — фактор риска развития и шизофрении, и депрессии (оба — p < 0,001): у курильщиков риск развития шизофрении выше в 2,27 раза, а депрессии — в 1,99 раза. Обратная связь была обнаружена только для депрессии (p = 0,005), но не для шизофрении — при этом существовала слабая связь между наличием этого заболевания и началом курения.

Авторы пришли к выводу, что связь между курением и развитием депрессии и шизофрении — причинно-следственная. При этом они уточняют, что это справедливо только для части изученной популяции: из-за того, что наблюдалась и обратная связь, но только для депрессии (это, по-видимому, объясняется гипотезой о самолечении), переносить результаты на всю популяцию необходимо с осторожностью. Биохимический механизм такой связи еще предстоит изучить: авторы, однако, отмечают, что в нее скорее всего в действительности вовлечена работа моноаминных нейромедиаторов (не только дофамина, но и серотонина).

В последние годы полногеномный поиск ассоциаций помог обнаружить локусы, связанные, например, с бессонницей и предрасположенностью к немедленным наградам, а также показал, что гомосексуальный контакт нельзя объяснить чисто генетически. Впрочем, в необходимости полногеномных исследований ученые все равно сомневаются.

Елизавета Ивтушок